创新工伤医疗监管模式保障工伤职工医疗权益

——长治市工伤保险经办机构引入第三方机构开展工伤医疗监管

近年来，长治市工伤保险经办机构创新工作方法，引入第三方机构开展协议医疗机构稽核巡查工作，破解工伤医疗监管难题，协议医疗机构管理初见成效。　　　　

2020年,长治市率先在全省通过政府购买服务的方式，委托中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司为第三方机构，每年对协议医疗机构、协议康复机构开展定期稽核巡查和不定期稽核巡查、专项巡查。从五大环节着手，倒逼协议医疗机构规范管理，提升服务。在住院诊疗及处方管理上，稽核是否执行工伤保险药品目录、诊疗项目和服务项目管理办法，非“目录”内容是否有自费同意书；在出入院及转院管理上，稽核是否严格把握出入院标准，外转病人是否严格履行审批程序；在特殊检查治疗及服务管理上，稽核特殊检查阳性率是否达到规定标准；在医疗服务结算管理上，稽核是否严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策及物价部门规定的医疗服务价格；在工伤医疗管理上，稽核是否严格执行工伤保险有关医疗政策，病例是否安排专人审核。五大环节均纳入协议医疗机构考核评分标准，在年度考核结果、协议医疗机构续签协议、兑付保证金过程中占据重要比例。

引入第三方机构开展稽核巡查以来，不仅解决经办机构专业稽核巡查人员严重不足的燃眉之急，更促进全市20余家工伤协议医疗机构逐步形成“五个规范”的工伤医疗监管模式，即工伤用药规范、特殊材料使用规范、工伤医疗计费规范、病历记录规范、工伤医疗管理规范。在规范工伤协议医疗机构服务行为的同时，拒付不合理医疗费用明显降低，形成了协议医疗机构、工伤就医职工、工伤保险经办机构“多赢”的局面，更开创了引入第三方机构开展工伤医疗费用监管工作的新模式。

下一步，长治市工伤保险经办机构将进一步开拓工作思路，探索开展尘肺病单病种定额付费项目、将协议医疗机构违规行为记入违规机构黑名单等医疗监管新举措，同时注重梳理并总结工作经验，进一步查缺补漏、完善细节，将工伤协议医疗监管过程中的工作方法和管理要求规范化、制度化，为工伤职工提供更加优质的医疗救治服务，确保工伤保险基金安全运行。